— Руслан Александрович, сколько людей в Красноярском крае болеют раком легкого сегодня? Какова динамика заболеваемости?
— Количество случаев понемногу растет. В 2021 году в нашем регионе было зафиксировано 1300 случаев рака легкого, в 2022 — 1400, в 2023 — 1576. Увеличение числа пациентов связано в том числе с возросшей выявляемостью на ранних стадиях, которые лучше поддаются лечению. Поэтому однозначно сказать, что это плохая тенденция, мы не можем.
— Каков средний портрет пациента с раком легкого? Кто в группе риска?
— До 70% приходится на курящих мужчин и женщин старше 60 лет. Большую роль играет стаж курения.
Если человек курит больше двух пачек сигарет в день, у него с большой долей вероятности может развиться мелкоклеточный рак легкого — агрессивная форма. Если около пачки в день, а это мы считаем средним показателем для курильщика, — плоскоклеточный рак легкого. Если человек курил, потом бросил, и снова начал курить периодически, могут развиться железистые формы, то есть аденокарцинома.
При этом надо понимать, что на ранних стадиях развития рака легкого нет никаких специфических симптомов. Но если человек замечает у себя уже не просто кашель курильщика по утрам, а постоянный кашель в течение всего дня, продолжающийся более месяца, то это тревожный симптом, требующий срочного обследования. Кровохарканье и боли в грудной клетке уже являются свидетельством опухолевого процесса на поздних стадиях.
— Сколько лет нужно курить, чтобы вероятность развития рака легкого стала высокой?
— Мы пользуемся таким показателем, как «индекс курильщика». Если он достигает 20 пачка/лет и более, считается, что пациент попадает в группу риска по развитию рака легкого. То есть 20 лет по пачке сигарет в день.
— Вы сказали, на курильщиков приходится до 70% случаев. А другие 30%?
— 70% — это активные курильщики. Среди других случаев могут быть бывшие курильщики, пассивные курильщики. Может сыграть роль работа на вредном производстве, где приходится, например, вдыхать промышленную пыль или работать с радоном, асбестом и другими канцерогенами. Часто наблюдается комбинация факторов. Также около 5% случаев заболевания являются наследственными.
— А что мы знаем про альтернативные методы курения как фактор развития рака легкого?
— Последние годы стали появляться первые научные публикации по данной теме, но в целом медицинское сообщество еще не накопило достаточно данных, чтобы говорить о связи альтернативных методов курения с раком легкого. Можно сказать точно, что они способствуют развитию неинфекционных хронических болезней, в том числе обструктивной болезни легкого и других.
— Повлияла ли пандемия на выявление рака легкого?
— Конечно, несколько увеличился охват жителей региона и выявляемость на ранних стадиях. Но дело в том, что мы еще в 2019 году внедрили низкодозную компьютерную томографию (КТ) в качестве скрининговой методики в рамках диспансеризации взрослого населения. Поэтому какого-то резкого скачка не произошло.
— Как работает скрининг рака легкого в Красноярском крае?
— Жители Красноярского края, курящие 20 и более пачка/лет и в возрасте старше 45 лет, при прохождении диспансеризации получают направление на низкодозную КТ. К сожалению, мы чуть ли не единственные, кто это делает в России. Возможно, есть еще пара регионов.
— Какой метод диагностики самый эффективный для рака легкого?
— В скрининге — низкодозная КТ, в обследовании — это обычная, мультиспиральная компьютерная томография. Дело в том, что ни флюорография, ни рентгенография не диагностируют опухолевый процесс на ранних стадиях. На рентгеновском снимке анатомические структуры накладываются друг на друга, и опухоли малых размеров можно пропустить.
— На какой стадии в среднем сегодня выявляют рак легкого в регионе?
— В 2023 году на первую-вторую, то есть на ранние стадии, пришлось более 33% всех случаев. Это хороший показатель: в среднем по России он составляет 28,4%. Треть случаев приходится на третью стадию, и еще треть — на четвертую.
— Чем отличаются стадии?
— Размером опухоли, поражением бронхиального дерева, поражением сосудов и окружающих органов и тканей. На первой и второй стадии опухоль локализована, поэтому для лечения в основном используют хирургический метод. Третья стадия характеризуется наличием метастазов в корень легкого и средостение, чаще используется лучевая терапия. А на четвертой происходит уже метастазирование в отдаленные органы и ткани, что требует проведения системной противоопухолевой терапии
— Руслан Александрович, какой прогноз при раке легкого? Корректно ли говорить о полном излечении от рака легкого в каких-то случаях?
— У нас в онкологии не принято использовать такое понятие, как «излечение». Мы обычно говорим о том, что пациент у нас находится в длительной ремиссии. Почему? Потому что пациенты с онкологическим заболеванием пожизненно остается на диспансерном наблюдении, даже если опухоль удалили на ранней стадии и при всех самых благоприятных условиях.
Показатель пятилетней выживаемости (процент людей, проживших 5 лет с момента постановки диагноза) зависит от стадии выявления рака легкого. На первой стадии он варьирует от 77% до 93% — в зависимости от того, как быстро была обнаружена и удалена опухоль. На второй стадии пятилетняя выживаемость составляет около 63%, на третьей — от 28% до 46%, а на четвертой — 10-11%.
— Что такое мутация рака легкого и на что она влияет?
— В ряде случаев развитие рака легкого определенных форм связано с наличием драйверных мутаций. Драйверные мутации — это «родоначальники» опухолевого клона, который затем размножается и приводит к развитию опухоли. Некоторые драйверные мутации хорошо изучены на молекулярно-генетическом уровне. Если мы находим их у пациента, мы можем назначить лечение таргетными препаратами, исходя из молекулярного портрета опухоли.
— Расскажите о методах инновационной терапии, доступных в Красноярском крае.
— В нашем онкодиспансере хорошее лекарственное оснащение, любому жителю Красноярского края по ОМС доступно все, что есть в клинических рекомендациях для лечения рака легкого.
Начнем с химиотерапии, это высокоэффективный метод лечения, который приводит к быстрому «ответу» организма, после чего можно взять опухоль под контроль. Но удержать этот «ответ» непросто, он быстро наступает , но порой сохраняется недолго. К тому же химиотерапия токсичная и бьет сразу по всему организму.
В этом плане таргетная терапия, о которой я уже упоминал в предыдущем вопросе о мутациях, действует по-другому. Target с английского языка переводится как «мишень», то есть таргетная — это молекулярно-нацеленная терапия, направленная на определенную мишень. Она действует не на все сигнальные пути, позволяющие клетке развиваться и делиться, а только на некоторые из них, которые активированы в опухоли. В результате опухолевая клетка либо перестает делиться, либо умирает. Это более щадящий вариант терапии, позволяющий воздействовать точечно на опухоль, а не на весь организм.
Иммунотерапия предполагает еще один подход к лечению. Она не действует на опухолевые клетки и вообще на какие-либо клетки организма за исключением иммунокомпетентных клеток. То есть снимает определенные блоки, мешающие клеткам-защитникам бороться с опухолью.
Существует двойная иммунотерапия, когда сочетаются два подхода к пробуждению иммунитета. Сейчас часто стали комбинировать химио- и иммунотерапию или таргетную и иммунотерапию. При таком подходе «ответ» на лечение лучше.
При использовании таргетной, иммуно-, химиотерапии и комбинированных режимов у 5-10% пациентов (даже с метастазами) может отмечаться «полный ответ». Это значит, что все метастатические очаги в организме исчезают, а новые не появляются. Таким образом можно войти в длительную ремиссию. У меня есть пациентка, которую я лечу с начала 2010-х годов, ее принесли к нам практически в тяжелом состоянии. У пациентки как раз была обнаружена та самая драйверная мутация. И вот прошло уже пятнадцать лет, эта женщина живет и находится под наблюдением врачей, как если бы у нее было хроническое заболевание, гипертония, например, когда пациент тоже регулярно и пожизненно принимает препараты. В онкологи возможно развитие похожего сценария.
Плюс с этого года для наших пациентов доступно комплексное геномное профилирование, при котором определяются мутации и повреждения всех 324 известных генов. Оно используется в тех случаях, когда исчерпаны стандартные методы лечения, или же опухоль ведет себя атипично.
Ранее в Красноярске вспоминали скончавшегося от онкологического заболевания певца Дмитрия Хворостовского.
